江永县医疗保障局解读《关于落实市级统筹调整待遇保障政策的若干规定》

_{一、政策背景}

_{为全面贯彻落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动基本医疗保险制度健康持续发展，在全市范围内全面实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，经过大半年的努力，已于9月底全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹。为确保市级统筹后各项政策平稳落地，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的政策体系，市医保局起草了《关于落实市级统筹调整待遇保障政策的若干规定》（以下简称“规定”），合理调整全市基本医疗保险政策。}

_{二、主要内容}

_{（一）市级统筹范围}

_{“规定”第三条：基本医疗保险和生育保险政策市级统筹的范围包括：城镇职工医疗保险、大病医疗互助、城镇职工生育保险、城乡居民医疗保险征缴、住院、门诊、含生育医疗费用、生育津贴等所有政策。公务员医疗补助、离休干部医疗保障、1-6级伤残军人医疗保障等维持原管理方式不变。}

_{本次市级统筹后基本医疗保险和生育保险基金上解市级账户，2020年我市城镇职工医保和生育保险合并，上解基金主要包括城乡居民医保基金和城镇职工医保基金（含大病互助和生育保险），政策统筹与基金统筹保持一致，基金未统筹项目（如公务员医疗补助、离休干部医疗保障、1-6级伤残军人医疗保障、医疗救助等）不在本次政策统筹范围。另外，意外伤害经办服务管理，暂时保持原管理方式不变，即由各县区根据本地实际采取政府购买服务的方式，确定1-2家保险公司承办本辖区基本医疗保险意外伤害业务，向市局备案同意后实施。意外伤害具体管理办法将在11月底出台。}

_{（二）政策统筹后市县管理权限}

_{“规定”第四条：基本医疗保险和生育保险政策由市医疗保障行政部门统一制定。各县区不得擅自提高或降低缴费和待遇标准，不得自行从医保基金中列支增加补充医疗保险。}

_{根据《永州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（永政办发〔2020〕6号）“统一基本政策”内涵和市县管理权责，明确我市基本医疗保险政策由市医疗保障行政部门统一制定，各县区不得擅自出台“土政策”。这里主要把握两个点：一是从医保基金中列支的项目。不论是提高或降低缴费和待遇标准，或是新增保障项目，只要是与医保基金相关，就在政策规范范围。各地由财政或其他渠道增加的项目、提高的待遇由各地自行决定。二是“擅自”出台的政策。市级统筹后各地执行全市统一的医保政策，如有特殊困难，需要调整部分政策，需要报市局研究同意后再予实施。}

_{（三）非协议医疗机构的支付原则}

_{“规定”第五条：在非协议医疗机构（协议医疗机构以公布的为准）发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症抢救者除外），因危急重症抢救在非协议医疗机构住院或未办理转院手续，应当在入院治疗3个工作日之内，报参保地医保经办机构备案同意，其发生的医疗费用比照我市同级别或类别医疗机构的支付政策报销。}

_{《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）第三十一条规定：在非协议医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症抢救者除外），因危急重症抢救在非协议医疗机构住院或未办理转院手续，应当在入院治疗3个工作日之内报参保地医保经办机构备案同意，其发生的政策范围内住院医疗费用可比照统筹地区同级别定点医疗机构相关支付标准予以报销。鉴于全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围和支付标准全省统一，所以在“规定”中对城镇职工和城乡居民在非协议医疗机构支付原则进行细化。即满足危急重症抢救条件，且在规定时间内报本地医保经办机构备案同意的非协议医疗机构住院费用可比照同级别或类别医疗机构的支付比例报销。}

_{（四）城镇职工医保参保范围}

_{“规定”第七条：本市行政区域内符合法律、上级文件规定的各类用人单位(包括行政机关、事业单位、各类企业单位、社会团体、民办非企业单位)及其职工、非全日制从业人员和灵活就业人员等应当参加城镇职工医疗保险和大病医疗互助。}

_{“规定”第八条 香港、澳门、台湾居民参加城镇职工医保按《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》规定执行。}

_{“规定”第七条与《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》（永政发〔2017〕12号）文件一致，新增第八条香港、澳门、台湾居民参加城镇职工医保条款，香港、澳门、台湾在内地（大陆）依法从事个体工商经营和灵活就业的港澳台居民按照注册地（居住地）有关规定办理社会保险登记。}

_{（五）城镇职工缴费基数计算范围}

_{“规定”第九条：职工个人工资总额高于上年度全省城镇非私营和私营单位就业人员平均工资（具体标准根据省医保局发布为准，下同）的300%部分不作缴费基数；低于上年度全省城镇非私营和私营单位就业人员平均工资的60%的，按上年度全省城镇非私营和私营单位就业人员平均工资的60%计算缴费基数。}

_{“规定”第十条：机关事业单位工作人员缴费工资基数按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算，包括工资、奖金、津贴、补贴等收入,并以《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函[2006]60号）文件为申报依据，综治考核奖、文明单位奖、交通补助和加班工资不列入机关事业单位工作人员缴费工资基数。}

_{根据《湖南省人民政府关于印发湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（湘政发〔1999〕15号）和《关于确定2019年全省城镇职工基本医疗保险和生育保险月缴费基准值的通知》（湘医保发〔2019〕15号），2019年我市已调整我市城镇职工医保缴费值上限和下限，现重新在市级文件中明确规范。为减轻财政负担，参照其他市州做法，明确综治考核奖、文明单位奖、交通补助和加班工资不列入机关事业单位工作人员缴费工资基数，除此之外的所有工资收入都应计入城镇职工缴费基数。这里需要注意的仅为机关事业单位人员。}

_{（六）城镇职工住院起付线}

_{“规定”第十三条：调整城镇职工医保住院起付线。城镇职工医疗保险参保人员在本统筹地区内住院的每次起付线标准为：1.三级医疗机构800元；2.二级医疗机构500元；3.一级医疗机构300元；4.乡镇卫生院和社区服务中心100元；4.在本统筹地区以外住院的，每次起付线为1500元。}

_{“规定”第十三条主要调整了在市外住院的起付线，由1200元调整为1500元。鉴于转外住院人次增多、减征缓缴、“两险”合并等因素造成基金支付压力加大，经测算适当提高市外住院起付线。}

_{（七）城镇职工分级诊疗}

_{“规定”第十八条：城镇职工应在县域首诊（市本级参保职工在市域内首诊），参保人员因病情确需转上级医院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续，未按规定办理转诊转院手续的，报销比例降低20%（危急重症抢救者除外）。具体办法见附件。}

_{城镇职工县域首诊是指在各县区（管理区）辖区内首诊，转往市级医院和市外医院需要办理转院手续，未按规定办理转院手续（异地安置和异地急诊除外），报销比例降低20%。}

_{（八）城镇职工急诊抢救报销}

_{“规定”第十九条：因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按政策规定报销。}

_{《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》（永政发〔2017〕12号）规定:参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的符合报账规定的住院医疗费用按转外医院规定核报。对于急诊抢救的门诊费用和急诊抢救死亡的门诊费用报销不明确，与城乡居民急诊抢救报销政策不一致，故在本“规定”进行统一规范。}

_{（九）取消城镇职工特殊病门诊起付线}

_{“规定”第二十一条：参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病门诊进行管理。特殊病门诊不设起付线，政策范围内由统筹基金支付90%，特殊病门诊范围和待遇标准按《永州市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（永人社发〔2018〕28号）执行。}

_{《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）明确：城乡居民特殊病种门诊医疗费用不设起付线。考虑城镇职工医保与城乡居民医保政策协调性，统一取消特殊病种门诊年度起付线。}

_{（十）城乡居民医保参保范围}

_{“规定”第二十二条：本市行政区域内除应参加城镇职工医保以外的城乡居民应当参保城乡居民医保，具体包括：农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口。对在户籍地以外统筹地区已经参加了职工医保或城乡居民医保的，提供参保缴费凭证后可不以户为单位重复参保。}

_{“规定”第二十三条：香港、澳门、台湾居民参加城乡居民医保按《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》规定执行。}

_{城乡居民参保范围新增香港、澳门、台湾居民，在内地（大陆）居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民和在内地（大陆）就读的港澳台大学生，可以在居住地（或高等教育机构所在地）按照规定参加城乡居民基本医疗保险。}

_{（十一）调整城乡居民医保住院起付线}

_{“规定”第二十六条：调整城乡居民医保住院起付线，取消城乡居民年度住院起付线最高支付限额。城乡居民基本医疗保险参保人员每次住院的起付标准为：三级医疗机构为1000元；二级医疗机构为500元；一级医疗机构为300元；乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施包干制，不设起付线；}

_{市外省内省级医院按全省统一的标准执行；省外三级医疗机构为2300元；其它市外医疗机构为1500元。}

_{“规定”调整城乡居民住院起付线，主要调整了三个方面：一是取消了城乡居民住院起付线最高支付限额，城乡居民每次住院应按标准支付起付线。主要考虑城镇职工医保与城乡居民医保的政策协调性，以及与特殊病门诊、分级诊疗制度相匹配。如肿瘤放化疗，适应特殊病门诊，引导参保患者按特殊病门诊管理等，以降低高企的住院率。二是将省外三级医疗机构住院起付线调整为2300元。《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》（永政发〔2016〕30号）规定：省外省级以上（含省级）医院比照省内省级医院的标准另行确定。在具体实践中对省外省级医院的认定，省内省级医院起付线多标准的问题，造成各地在报销省外三级医院费用时起付线标准不统一、不规范，出现同一家医院多种起付线的问题。三是将其它市外医疗机构为1500元，深入推进分级诊疗，尽量推动医疗资源下沉，降低高企的转外医疗费用。}

_{（十二）调整城乡居民医保住院报销比例。}

_{市内和省级医疗机构住院报销比例未变，重点把握第二十七条：因外出务工、长期在外地居住等特殊情形，报参保地医保经办机构同意备案后，在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，比照统筹地区同级别定点医疗机构相关标准予以报销。}

_{举例说明：如参保患者在郴州某二级医院住院，如未进行外出务工、长期居住备案，但办理转诊转院手续，其报销比例为55%，未办理转诊报销比例40%；如已进行外出务工、长期居住备案，且备案地为郴州，其报销比例为80%。各地在备案经办中应明确备案和生效时限。}

_{（十三）调整城乡居民医保生育住院报销政策}

_{“规定”第二十九条：城乡居民医疗保险参保人员符合计划生育政策规定的合规生育医疗费用（含产前检查费）实行单病种管理，平产最高补足标准1300元，低于1300元的按实支付，剖宫产最高补助标准为1600元，低于1600元的按实支付。城乡居民参保人员因阴道分娩并产后出血（输血3个以上，不含3个）、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血（输血3个以上，不含3个）和围产期严重并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。}

_{按《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）调整城乡居民剖宫产报销政策，限额报销1600元，因阴道分娩并产后出血（输血3个以上，不含3个）、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血（输血3个以上，不含3个）和围产期严重并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用按普通住院政策报销，围产期严重并发症具体病种可参照城镇职工生育保险实施细则。其他非生产疾病，如无规定不予报销且确需住院的，则按住院规定报销。}