关于落实市级统筹调整待遇保障政策的

若干规定（暂行）

第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）及国家、省有关规定，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

第三条 基本医疗保险和生育保险政策市级统筹的范围包括：城镇职工医疗保险、城镇职工生育保险、城乡居民医疗保险征缴、住院、门诊、含生育医疗费用、生育津贴等所有政策。公务员医疗补助、离休干部医疗保障、1-6级伤残军人医疗保障等维持原管理方式不变。

第四条 基本医疗保险和生育保险政策由市医疗保障行政部门统一制定。各县区不得擅自提高或降低缴费和待遇标准，不得自行从医保基金中列支增加补充医疗保险。

第五条 在非协议医疗机构（协议医疗机构以公布的为准）发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症抢救者除外），因危急重症抢救在非协议医疗机构住院或未办理转院手续，应当在入院治疗3个工作日之内，报参保地医保经办机构备案同意，其发生的医疗费用比照我市同级别或类别医疗机构的支付政策报销。

第六条 基本医疗保险和生育保险执行全市统一的医疗服务项目价格标准，具体标准由市医疗保障行政部门会同相关部门统一发布。

第二章 城镇职工医保

第七条 本市行政区域内符合法律、上级文件规定的各类用人单位(包括行政机关、事业单位、各类企业单位、社会团体、民办非企业单位)及其职工、非全日制从业人员和灵活就业人员等应当参加城镇职工医疗保险和大病医疗互助。

第八条 香港、澳门、台湾居民参加城镇职工医保按《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》规定执行。

第九条 职工个人工资总额高于上年度全省城镇非私营和私营单位就业人员平均工资（具体标准根据省医保局发布为准，下同）的300%部分不作缴费基数；低于上年度全省城镇非私营和私营单位就业人员平均工资的60%的，按上年度全省城镇非私营和私营单位就业人员平均工资的60%计算缴费基数。

第十条 机关事业单位工作人员缴费工资基数按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算，包括工资、奖金、津贴、补贴等收入,并以《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函[2006]60号）文件为申报依据。考虑我市财力负担水平，将基本工资、妇女卫生费、统一津补贴、绩效工资、年终奖励性工资、政府绩效奖励等收入列入机关事业单位工作人员缴费工资基数；同时根据基金累计结余情况,对城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余（截至每年6月30日）达到7500万元以上且上年度当期无亏损的地方，暂不将政府绩效奖励列入机关事业单位工作人员缴费工资基数。

第十一条 用人单位和职工缴费比例分别为8%和2%；城镇灵活就业人员基本医疗保险缴费比例为10%。

第十二条 参加城镇职工基本医疗保险应当同时参加大病医疗互助。大病医疗互助实行按年缴费，由参保人员个人负担，应在每年年初或当年首次参保时一次性缴纳。

第十三条 调整城镇职工医保住院起付线。城镇职工医疗保险参保人员在本统筹地区内住院的每次起付线标准为：

（一）三级医疗机构800元；

（二）二级医疗机构500元；

（三）一级医疗机构300元；

（四）乡镇卫生院和社区服务中心100元；

（五）在本统筹地区以外住院的，每次起付线为1500元。

第十四条 参保人员在本统筹地区协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为90%，个人自负10%，基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%，个人自负5%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

第十五条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续，所发生的符合政策规定的住院医疗费用按以下比例支付：

（1）到省内市外医院就医的，本统筹地区基本医疗基金支付80%，大病医疗互助基金支付85%。

（2）到省外医院就医的，本统筹地区基本医疗基金支付70%，大病医疗互助基金支付75%。

（3）转市外医院就医的，应当在就医医院直接联网结算；而回参保地后台核报的，基金支付比就医医院网结少报10%。

第十六条 参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的,可申请办理长期异地安置手续。异地安置人员在安置地市级协议医疗机构住院治疗的,按参保地规定核报;在省级三级协议医疗机构住院治疗的,按转省内市外医院规定核报。

第十七条 对城镇职工住院费用自负总额进行二次补助，补助标准为：一个结算年度内，参保人员住院医疗费（含特殊门诊）累计个人自负总额（全自费部分除外，全自费项目的确定以“三大目录”为准）在20000元以上部分补助50%，最高补助金额不超过15万元，所需资金从统筹基金中列支。

第十八条 城镇职工应在县域首诊（市本级参保职工在市域内首诊），参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续，未按规定办理转诊转院手续的，报销比例降低20%（危急重症抢救者除外）。具体办法见附件。

第十九条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按政策规定报销。参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的,应在三个工作日内向医保经办机构申报审批,经核实批准后,其发生的符合报账规定的住院医疗费用按转外医院规定核报。

第二十条 参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，其住院医疗费用按医疗保险规定支付，因动物咬伤发生的意外伤害门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，每次最高支付限额为300元。

第二十一条 参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病门诊进行管理。特殊病门诊不设起付线，政策范围内由统筹基金支付90%，特殊病门诊范围和待遇标准按《永州市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（永人社发〔2018〕28号）执行。

第三章 城乡居民医保

第二十二条 本市行政区域内除应参加城镇职工医保以外的城乡居民应当参保城乡居民医保，具体包括：农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口。对在户籍地以外统筹地区已经参加了职工医保或城乡居民医保的，提供参保缴费凭证后可不以户为单位重复参保。

第二十三条 香港、澳门、台湾居民参加城乡居民医保按《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》规定执行。

第二十四条 城乡居民按年度一次性足额缴纳城乡居民医疗保险费,方可享受相应的医疗保险待遇。城乡居民医保个人缴费标准和财政补助标准按国家和省有关规定执行，实行动态调整。

第二十五条 市医疗保障行政部门和市税务部门每年底前提请市政府下达城乡居民下一年度征缴任务。对没有100%完成征缴任务、没有按照全市统一标准缴费的县区，市医疗保障行政部门相应扣减其医保支出预算，差额部分由县级财政补足。

第二十六条 调整城乡居民医保住院起付线，取消城乡居民年度住院起付线最高支付限额。城乡居民基本医疗保险参保人员每次住院的起付标准为：

（一）三级医疗机构为1000元；

（二）二级医疗机构为500元；

（三）一级医疗机构为300元；

（四）乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施包干制，不设起付线；

（五）市外省内省级医院按全省统一的标准执行；

（六）省外三级医疗机构为2300元。

（七）其它市外医疗机构为1500元。

第二十七条 调整城乡居民医保住院支付标准。参保人员在城乡居民医保定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用由城乡居民医保统筹基金按以下比例支付：

（一）市内乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院费800元内包干（基金支付不超过700元，个人支付不超过100元）；规模相对较大、医疗技术较强、医疗设施齐全的中心卫生院可提高到1200元（基金支付不超过1000元，个人支付不超过200元）；

（二）县域内一、二级医疗机构由基金支付80%；

（三）市内三级医疗机构由基金支付65%；

（四）省级及其它医疗机构由基金支付55%；

（五）因外出务工、长期在外地居住等特殊情形，报参保地医保经办机构同意备案后，在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，比照统筹地区同级别定点医疗机构相关标准予以报销。

第二十八条 城乡居民应在县域首诊，参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续，未经转诊住院报销比例（含大病保险）降低15%（危急重症抢救者除外）。具体办法见附件。

第二十九条 城乡居民医疗保险参保人员符合计划生育政策规定的合规生育医疗费用（含产前检查费）实行单病种管理，平产最高补足标准1300元，低于1300元的按实支付，剖宫产最高补助标准为1600元，低于1600元的按实支付。城乡居民参保人员因阴道分娩并产后出血（输血3个以上，不含3个）、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血（输血3个以上，不含3个）和围产期严重并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

第三十条 取消门诊家庭账户制度，实施门诊统筹，具体支付标准按《关于实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹的通知》（永医保发〔2019〕17号）执行。参保居民使用完家庭账户资金后再进行门诊统筹基金报销。2022年底前，原家庭账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。

第三十一条 参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病门诊进行管理。特殊病门诊不设起付线，政策范围内由统筹基金支付80%，特殊病门诊范围和待遇标准按《永州市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（永人社发〔2018〕28号）和《关于提高城乡居民尿毒症、肾移植特殊病种门诊报销比例的通知》（永医保发〔2019〕25号）文件执行。

第四章 生育保险

第三十二条 生育保险合并城镇职工医疗保险，执行全市统一的缴费和待遇支付标准，具体见《永州市城镇职工生育保险实施办法》（永政发〔2020〕4号）和《永州市城镇职工生育保险实施细则》（永医保发〔2020〕34号）。

第五章 其它

第三十三条 各县区自行增设从医保基金列支的补充医疗保险和其它保障项目从2020年12月31日24时停止执行。其它从财政列支的补充保障项目由县区自行决定执行时间。

第三十四条 本文件从2020年11月1日起实施，原文件与本规定不一致的，按本规定执行。

第三十五条 本文件由市医疗保障局会同市财政局、国家税务总局永州市税务局、市卫生健康委员会解释。

附件：《永州市分级诊疗双向转诊指导意见》（试行）

附件：

永州市分级诊疗双向转诊指导意见（试行）

根据《湖南省分级诊疗双向转诊服务指导原则（试行）》（湘卫医发〔2017〕19号）和《永州市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（永政办发〔2016〕43号）精神，特制定以下指导原则。

一、基本原则

（一）科学转诊。根据医疗机构区域布局、服务能力以及《永州市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（永政办发〔2016〕43号）明确的各级各类医疗机构诊疗服务功能定位等情况，结合患者就诊需要，本着安全便捷、就近就优、联合体优先的原则安排转诊，有特殊约定转诊关系的除外。

（二）知情同意。患者需要转诊时，首诊医疗机构应尊重患者知情权，客观介绍可转往的医院及其专科情况和医保转院支付政策。

（三）诊疗优先。各级医疗机构对转诊的患者应简化手续，采取预留门诊号源、预留住院床位、建立转诊绿色通道等措施，提高转诊就诊效率。

（四）功能衔接。充分发挥各级医疗机构作用，构建分工明确、衔接紧密的医疗救治网络，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗-康复-长期护理连续性服务。

（五）差异支付。充分发挥基本医疗保险杠杆作用，引导分级诊疗、逐级转诊、双向转诊，促进医疗资源下沉。

二、转诊标准

（一）上转标准：

1.临床急危重症，难以实施有效救治的病例；

2.不能确诊的疑难复杂病例；

3.重大伤亡事件、突发公共卫生事件中，处置能力受限的病例；

4.疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；

5.因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例；

6.依据有关法律法规，需转入专业性防治机构治疗的病例；

7.各级卫生健康行政部门规定的其它情况。

（二）下转标准：

1.可在基层医疗机构诊治的一般常见病、多发病病例；

2.急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，仅需康复治疗、定期复诊随访或长期管理的病例；

3.恶性肿瘤晚期仅需保守、支持、姑息治疗的病例；

4.需要长期治疗和护理的慢性病病例；

5.老年护理病例；

6.各级卫生健康行政部门规定的其它情况。

（三）不宜转诊情形：

1.急危重症患者但病情不适宜转诊的病例；

2.依据有关法律法规，需专业防治机构诊治的病例。

三、医保转院原则和支付标准

（一）参保患者应在县域首诊（市本级市域首诊，冷水滩区参保患者首诊可到永州市中医医院），确因病情需要转上级医院住院，符合规定的转诊住院患者医联体内实行一站式结算，不重复计算住院起付线（转上级医院实际住院起付线=上级医疗机构住院起付线-转出医疗机构住院起付线）。双向转诊的医疗机构需做好患者转入转出信息登记和汇总，统一管理患者就医信息，为患者提供整体、连续的医疗卫生服务。

（二）简化转院审批手续，参保人员因病情确需转诊县级以上医院治疗的，由就诊医疗机构审批，并到参保地医保经办机构办理异地就医结算手续。

（三）县级二级医疗机构依据病情需要可以办理向市内和市外三级协议医疗机构（非省级）转院手续，危急重难症救治可越级转省级协议医疗机构。

（四）市内三级医疗机构依据病情需要可以办理向省内外协议医疗机构转院手续。

（五）医疗机构在办理转院手续后应在医保信息系统中作出标识，并及时将转诊转院审批表上传相应医疗保险经办机构备案。

（六）城乡居民医疗保险参保人员未经转诊住院报销比例（含大病保险）降低15%；

（七）城镇职工医疗保险参保人员未经转诊住院报销比例降低20%；

（八）生育医疗费用按病种支付的，按有关规定执行。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要根据区域医疗资源总体及分布情况，指导医疗机构充分利用医疗联合体、对口支援（帮扶）、远程医疗等条件，建立绿色通道，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。各级医疗保障行政部门，要严格落实医保转院支付政策，指导协议医疗机构落实转院审批制。

（二）加强宣传引导。各级卫生健康行政部门、医疗保障部门和医疗机构要通过各类宣传媒介与有效形式，引导患者科学、有序就医。各医疗机构要在醒目处粘贴医保转院政策，不断加强内部宣传教育，在广大医务人员中树立分级医疗、逐级转诊、双向转诊的意识。

（三）加强督导考核。各级卫生健康行政部门要将逐级转诊、双向转诊作为落实分级诊疗制度建设的重要内容，建立健全工作机制，加强制度建设和动态监管，把患者转诊率、次均住院费用、平均住院日等分级诊疗工作开展情况纳入医改综合考核内容，住院率原则上控制在20%以内，县级转上级医院转院率原则上控制在10%以内。各级医疗保障行政部门要将转院率纳入对协议医疗机构的协议管理，对转院率控制较好的协议医疗机构可适当提高总额控费额度。