江永桃川江永县大众木业有限责任公司

“3·10”一般机械伤害事故调查报告

2024年3月10日13时30分许，江永县大众木业有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，江永县人民政府批准成立了由县应急管理局党委书记、局长任组长，县纪委监委、县应急管理局相关同志任副组长，县公安局、县总工会、县应急管理局、桃川镇人民政府等单位相关人员为成员的事故调查组（以下简称调查组）。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过视频分析、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的信息报告突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因作业人员违章操作、企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

   一、事故基本情况

   （一）事故发生单位概况

1.江永县大众木业有限责任公司

江永县大众木业有限责任公司（以下简称大众木业）位于江永县桃川镇原桃川糖厂内，成立于2007年7月16日，注册资本1200万元。原法人代表詹*红。统一社会信用代码：91431125663969322X，有效期2007年7月16日至2057年7月15日。主要从事竹、木及其制品加工、销售。股份构成：詹*红占股71.8%、刘*湘占股28.2%。

原法人代表詹*红因身体原因不能完全履行法人代表职责，不再适合担任法人代表，2024年2月29日大众木业召开股东会议，调整股份构成：詹*红和刘*湘占股65%、黄*华占股20%、詹*强占股15%，股东会议决议免去詹*红执行董事兼总经理（法定代表人）职务，任命黄*华为执行董事兼总经理，执行董事为法定代表人，任期三年。2024年3月7日申请变更法定代表人为黄*华，2024年3月11日变更成功。

目前，大众木业缴纳工伤保险人数为158人，受季节变化和市场行情影响实际在岗人数在70-105人之间波动。

2.违章作业人员

何*顺，男，身份证号43292519641230****，家庭地址为湖南省江永县桃川镇里川村一组058号，二次锯边机操作员，2010年进入大众木业工作，一直从事本岗位工作，事故当日违章作业人员。

   （二）事故发生单位安全管理情况

1.安全生产组织机构和管理制度

大众木业成立了安全生产领导小组，由厂长黄*华任组长。未成立安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员莫*苏，2023年10月莫*苏离职后，由财务主管詹*才兼职安全生产管理人员工作。公司制定了《安全生产责任制》、各项规章制度和岗位安全操作规程。

2.主要负责人和安全生产管理人员安全知识培训情况

原法人代表詹*红取得了永州市应急管理局颁发的主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证；原安全生产管理人员莫*苏取得了永州市应急管理局颁发的安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证，莫*苏于2023年10月离职。现法人代表、厂长黄*华事故发生前未经过主要负责人安全生产知识和管理能力培训，事故发生后于2024年4月6日至10日参加了永州市职业安全健康协会组织的主要负责人安全生产知识和管理能力培训；兼职安全生产管理人员詹*才未经过安全管理人员安全生产知识和管理能力培训。事故发生后，大众木业领导层觉得兼职安全生产管理人员詹*才不适合安全生产管理人员工作，拟由原仓库主管詹*强担任安全生产管理人员，目前詹*强尚未经过安全管理人员安全生产知识和管理能力培训。

   （三）事故发生经过

2024年3月10日13时18分，何*顺来到二次锯边操作车间穿自备宽松迷彩长褂准备上班，车间主管陈*华过来例行找何*顺谈话，要求何*顺注意安全生产及机器维护事项，但未指出何*顺穿宽松长褂作业的问题。

13时20分何*顺启动锯边机开始工作。13时21分、13时22分何*顺两次不停机清理锯边机上的木屑。13时23分何*顺第三次未停机斜着身体靠在锯边机边缘清理木屑时，长褂衣服被绞进锯边机上的刷灰滚，并将衣服撕碎缠绕其脖子上，何*顺随即没有了动作。期间，叉车司机何*华驾驶叉车第一次经过锯边车间通道，何*华只顾看路，未注意看何*顺。13时24分何*华带货返回途中也未注意看何*顺。13时29分何*华驾驶叉车第二次经过去带货仍未发现异常。13时30分何*华带货返回途中听见何*顺工作的锯边机在响，但木材未出，何*华就向何*顺那边看去，发现何*顺靠在锯边机上没动，何*华发现情况不对，立刻下车跑到锯边机旁查看情况，并按下紧急停机开关，随后拨打车间主管陈*华电话报告。13时31分陈*华赶到现场查看情况，并拨打厂长黄*华和仓库主管詹*强的电话，接电话后黄*华和詹*强于13时32分赶到现场。13时33分詹*强拨打120急救电话，黄*华通过查看发现何*顺不是压到手，而是衣服缠绕在其脖子上，当即采取紧急抢救措施，找来小刀将其衣服割开。13时34分将何*顺抬下机床。13时35分将何*顺搬到木板上，当时何*顺还有脉搏和呼吸。13时36分将何*顺平躺抬出车间。13时38分抬到大众木业大门口等待救护车到来，在此过程中一直有人在做人工呼吸和心肺复苏，厂长黄*华一直掐何*顺人中。13时45分左右桃川医院救护车赶到，在大众木业大门口医生对何*顺做了紧急措施后，立即送往江永县人民医院，在夏层铺镇与赶来的江永县人民医院救护车相遇，两医院医护人员在夏层铺路边做了近一个小时急救后，宣布何*顺死亡。

   （四）事故现场情况

事故地点位于大众木业二次锯边车间，地面平整，场地空旷，光线良好。锯边机为全自动设备，只需一人操作。操控台上粘贴有“处理所有故障必须停机规范操作”警示字样。车间后上方房梁上装有视频监控设备。

图1   事故现场照片

图2   机床操控台照片

图3   江永县大众木业有限责任公司二次锯边车间

   （五）事故信息接报情况

2024年3月10日13时30分，大众木业叉车司机何*华向车间主管陈*华电话报告发生事故，13时31分陈*华赶到现场后立即电话报告给厂长黄*华，13时32分黄*华赶到现场，13时32分仓库主管詹*强拨打120急救电话，13时36分黄*华打电话向董事长詹*红报告事故情况。13时45分左右桃川医院救护车赶到，因何*顺当时还有脉搏和呼吸，所以未报告有关部门，在夏层铺路边医生宣布抢救无效死亡后，桃川救护车随即将死者拉回桃川镇里川村。

15时26分许，大众木业向桃川派出所报警，同时，兼职安全生产管理人员詹*才向桃川镇政府报告事故情况。

16时13分，江永县公安局电话向江永县应急指挥中心报告事故信息。

17时37分，经现场核实后，江永县应急指挥中心向永州市应急指挥中心书面报告事故信息。

   （六）事故善后情况

2024年3月10日当天大众木业预先给死者何*顺家属10万元办理丧葬。

3月13日，在桃川镇党委政府的积极协调下，大众木业认真稳妥做好事故死者家属接待、安抚和赔偿等工作，与死者家属达成赔偿协议：除工伤死亡保险赔偿之外，大众木业额外一次性补偿死者家属30万元(含之前10万元丧葬费），补偿款项已到位；另外大众木业负责配合办理死者工伤死亡保险赔偿金（108万元）相关手续。

 二、事故原因

作业人员何*顺违反操作规程，在未停机的情况下清理锯边机上的垃圾，其违章操作且穿着宽松长褂导致衣服被刷灰滚绞进撕碎缠绕在脖子上，是事故发生的直接原因。

 三、企业存在的主要问题

大众木业履行安全生产主体责任不到位。

   （一）主要负责人安全生产职责履行不到位

大众木业原法人代表詹*红由于身体原因无法正常履职，公司通过会议任命黄*华为执行董事兼总经理、法定代表人。作为主要负责人，其未经过主要负责人安全生产知识和管理能力培训，履职能力不足。

   （二）安全生产管理人员履行安全生产职责不到位

原安全生产管理人员莫*苏离职后，兼职安全生产管理人员詹*才未经过安全管理员安全生产知识和管理能力培训，履职能力不足。

   （三）安全隐患排查治理制度落实不到位

大众木业各岗位、班组、车间隐患排查管理不到位，且未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报。

 四、地方政府及有关部门的履职情况

   （一）桃川镇党委政府

桃川镇党委政府对安全生产工作比较重视，由党委副书记分管安全生产工作，“一岗双责”和领导干部带队检查安全生产制度落实到位，日常监管执法、巡查到位。2024年2月23日分管领导带队到大众木业开展了节后复工复产前检查，对大众木业设施设备没有开展检修记录、安全隐患排查台账记录不全面等问题责令立即整改，但未督促大众木业及时整改到位。

   （二）江永县应急管理局

根据2023年1月16日江永县人民政府批复的《江永县应急管理局2023年度安全生产监督检查工作计划》，大众木业列为重点执法检查工贸企业，计划执法完成时间为第二季度，频次为每年最少开展2次监督检查工作（含复查）。该局分别于5月10日、5月15日（复查）、9月19日三次对大众木业开展了执法检查，其中，5月10日的执法检查发现该公司存在“未建立生产安全事故隐患排查治理制度”的违法行为，并对其进行了立案查处，但未对该公司生产安全事故隐患排查治理制度的建立健全情况进行指导和回访。

根据2023年12月30日江永县人民政府批复的《江永县应急管理局2024年度安全生产监督检查工作计划》，大众木业列为一般执法检查工贸企业，计划执法完成时间为第四季度，频次为每年最少开展1次监督检查工作。事故发生前尚未开展对该企业的计划执法检查。

 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

   （一）建议免予追究责任人员

何*顺，男，大众木业从业人员（二次锯边机操作员），违章操作，导致事故发生，对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究其责任。

   （二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.江永县大众木业有限责任公司

大众木业履行安全生产主体责任不到位。经调查，大众木业主要负责人黄*华安全生产职责履行不到位。安全生产管理人员履行安全生产职责不到位。安全隐患排查治理制度落实不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条和第四十一条的规定，对本次事故的发生负有重要责任，建议由江永县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其行政处罚。

2.江永县大众木业有限责任公司法人代表

黄*华，男，大众木业法人代表，未组织建立并落实安全风险管控和隐患治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由江永县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其行政处罚。

3.江永县大众木业有限责任公司安全管理人员

詹*才，男，大众木业兼职安全生产管理人员，未组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，未制止和纠正违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议由江永县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其行政处罚。

（三）其他处理建议

1.县应急管理局执法检查发现该公司违法行为，并对其进行了立案查处，但未对该公司生产安全事故隐患排查治理制度的建立健全情况进行指导和回访，建议对江永县应急管理局工贸股负责人唐*军进行通报批评。

2.桃川镇党委政府于事故发生前对大众木业进行节后复工复产检查，并对相关隐患问题进行责令立即整改，但未督促大众木业及时整改到位，建议对桃川镇应急办负责人蒋*增进行通报批评。

 六、事故防范措施建议

   （一）进一步树牢安全发展理念

全县各乡镇、各部门、各有关企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，始终将安全生产摆在一切工作的首位。严格落实安全生产“一岗双责”“三管三必须”要求，压实各方责任，形成监管合力，为高质量发展保驾护航。

   （二）进一步落实企业主体责任

各生产经营单位要进一步落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产管理机构或者配备好专职安全生产管理人员，安全生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须依法依规参加安全生产知识和管理能力培训，并经考核合格具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；要完善并严格落实全员安全生产责任制和各项规章制度；要坚决治理“三违”，教育和督促从业人员严格执行各项安全操作规程；要建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并且事故隐患排查治理情况应当如实记录，通过职工大会、职工代表大会或信息公示栏等方式向从业人员通报，对重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或职工代表大会报告；要加大全员安全教育和培训力度，全面提高从业人员安全意识和安全技能。

   （三）进一步夯实部门监管责任

全县各行业管理部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，要举一反三，督促、指导企业全面开展自查自纠，深化安全生产隐患排查整治行动，最大程度地消除安全生产隐患，严防安全生产事故发生。同时，要加大执法力度，倒逼企业安全生产主体责任落实到位，确保不合法不生产，不合规、不安全不生产。

   （四）进一步落实属地管理责任

各乡镇要进一步落实属地管理责任，认真组织开展安全生产法律法规和安全知识的宣传、教育和培训工作，进一步普及安全生产知识。制定并严格执行年度安全监管工作计划，加大检查、巡查频次和力度，乡镇分管领导经常性（每季度至少1次）带队深入企业开展隐患排查，全面管控企业安全基本情况，督促企业安全生产主体责任落实到位，确保生产安全。

            江永县人民政府事故调查组