医保局“十四五”规划

一、总体思路

“十四五”期间，江永县医疗保障事业发展的基本思路是：贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，以党的十九大、十九届一中、二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续策略，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有更多的获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，最大限度的减轻参保群众就医负担，围绕牢牢把握医保工作在民生保障中关键作用的目的和更好保障全县人民“病有所医”需求的奋斗目标不懈努力。 

二、重点工作

（一）完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。

1.完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转工作。以外出务工人员、新生儿、中小学生为扩面重点，分解工作任务，压实工作责任，确保完成2020年度参保目标任务。

2.规范补充医疗保险制度。认真执行职工重病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

3.落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、市、县政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。加大医疗救助力度，发挥精准扶贫作用，加强财政预算资金投入，完善医疗救助对象“先诊疗，后付费”制度。建立同扶贫部门间常态化沟通机制。定期将医保信息系统数据同扶贫开发系统数据进行比对，查漏补缺，做到信息共享、动态管理。

（二）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。

1.加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

2.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

（三）持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策。

1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、 按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。

2.严格执行医联体（含医共体）、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医联体（含医共体）医保总额控制办法，积极推进医联体（含医共体）医保管理相关工作。

3.落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。

4.严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

（四）完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。

1.加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

3.加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。加强定点医疗机构、定点药店医务人员素质教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

（五）加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。

1.建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成省、市、县、乡（镇）、社区（村）五级医保经办服务体系。

2.推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程，建设或完善标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，改善服务态度，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

3.深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。精简备案手续，优化备案流程。规范就医秩序，落实分级诊疗的要求。

4.加强医保人才队伍建设。实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设好密切联系群众、服务群众，对群众有“温度”、使群众满意、让群众有更多获得感的医疗保障队伍。

5.加强医保舆论宣传力度。一是围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立健全微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，充分发挥新媒体平台作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。牢固树立以人民为中心的服务理念，开展多种形式的医保政策策宣传，采取经办窗口解释、服务活动、发放宣传资料、新闻媒体发布信息等方式，通过进企业、入定点医药机构、上街道（农村）、到乡镇集中宣讲等途径，让所有协议管理定点机构和广大参保群众深入了解医保政策，努力做到国家的医疗保障政策家喻户晓。

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