巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡镇振兴战略政策解读

（2023年5月30日）

一、精准落实保障政策

（一）、参保登记

 1、参保对象范围：城乡居民医保制度覆盖职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口。

2、参保缴费时间：2023年度居民医保集中参保缴费期是2022年9月1日至2023年12月31日。除已明确的特殊情形外，未在规定缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。若未如期达到规定的参保率或未完成参保任务，可将集中参保缴费期延长至2023年2月28日。

3、缴费标准及财政补助标准：2023年度全市城乡居民医保个人缴费标准统一为350元/人；2023年居民医保财政补助标准为640元/人。

对特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助（重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行），对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助。

新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可随时参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇。新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保。复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生，可自参保缴费之日起享受医保待遇。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，低保对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众，稳定脱贫人口：经排查核实属于客观原因在集中参保缴费期未参保的，可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上特殊情形，均按居民医保个人缴费标准缴费。

因户籍变动等客观原因或其他特殊情形(具体指当年新迁入户口、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费、无人看顾的精神病患者等）未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

4、参保缴费方式。按照属地管理原则，城乡居民（含中小学学生及学龄前儿童）以家庭为单位在户籍所在地或常住地参保；可以在湘税社保APP、微信小程序、手机银行等“非接触式”缴费。在校大中专学生（含新生）以学校为单位在学校所在地整体参保，由学校代收代缴居民医保费，统一办理参保登记手续。新入学的大中专学生统一在学校所在地参保，不得在原户籍地重复参保。

5、缴费凭证类型。缴费人通过“湘税社保”APP或微信小程序缴费，以电子订单的支付凭证作为缴费依据；缴费人通过银行智能POS机、银行自助终端等智能机具缴费的，以机打小票作为缴费依据；缴费人通过银行柜面缴费的，以银行收款凭单作为缴费依据。大中专院校以虚拟户方式集中收缴的，税务部门向代收院校开具缴款凭证。

（二）大病保险政策倾斜  

根据政策规定，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线、报销比例、封顶线进行政策倾斜：起付线降低 50%，报销比例提高 5 个百分点，取消大病保险封顶线。

1、降低 50%起付线  今年大病保险普通参保人员的起付线为16000元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，即8000元。

2、提高 5%的报账比例 普通参保人员支付比例分四段补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3至8万元（含）部分报销65%，8至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险补助标准提高5个百分点。

3、取消大病保险封顶线  普通参保人员大病保险年度累计最高补助金额不超过40万元，取消了特困人员、低保对象、返贫致贫人口的大病保险封顶线。

（三）医疗救助兜底保障

医疗救助是对基本医疗、大病保险的托底保障，根据《永州市人民政府办公室关于印发<永州市医疗救助实施细则>的通知》（永政办发〔2021〕23号）文件精神，从2022年1月1日起全市统一开始实施。

1、医疗救助对象范围

根据文件规定医疗救助对象分为三类（不同的对象待遇不同）：

（1）、一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；

（2）、二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（3）、三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者，用一句话来讲就是因病致贫的非贫困人员。

2、医疗救助方式及标准

（1）、参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予100%资助；也就是350元，对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助，也就是175元。三类对象没有资助。

（2）、住院医疗救助。救助对象年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助；二类救助对象：起付线为1200元（今年的标准，以后年度根据实际情况动态调整），按照70%比例给予救助；三类救助对象：起付线为6000元（也是今年的标准，以后年度根据实际情况动态调整），按照50%比例给予救助。

（3）、特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助，因为特殊门诊病人不是在市内直接结算就是回中心后台报销的，这两种情况报销的如果达到医疗救助标准的系统都直接报了，所以不用再来申请。

（4）、再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内年度累计个人负担医疗费用超过6000元（以后根据实际情况动态调整），且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照50%的比例进行再救助。

3、医疗救助申请审批程序

参保资助：一、二类救助对象的资助参保工作由医保部门根据相关部门提供人员名单落实待遇。

医疗救助：

（1）、一、二类人员在市域内实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，不再需要申报审批。

（2）、经规范转诊到市域外医疗机构就医并在医院直接结算的一、二类人员，出院后携相关资料向所在地乡镇提出书面申请，按程序和规定审批后享受医疗救助待遇。

（3）、三类救助对象和再救助对象申请医疗救助流程如下：

① 救助对象提出申请 救助对象或者家属携申请人身份证或户口本、银行账号，以及住院发票、出院小结、结算单复印件等资料（需单位盖章）向户籍所在乡镇（管理局）提出书面申请。

②乡镇收集资料及初审。乡镇（管理局）对申报资料进行初审，并建立台账，10个工作日内完成入户调查和基础资料审核。对符合条件的，签出意见加盖公章。每月统一上报送县医保局复核。

③、县医保局审批救助。县医保局接受到各乡镇的申报资料后，10个工作日内完成审核。完成审核后，10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。并将救助实施情况反馈各乡镇，由乡镇进行医疗救助公示，接受社会监督   

二、异地就医联网备案

参保人员因病需转市外就医，须办理联网备案手续方可在医院直接报销，若未按规定办理转诊备案手续，回中心后台报账的将按规定下调10%报账比例，备案方式如下：

1、线下窗口办理： 江永县政务大厅医保局窗口、乡村公两级便民服务中心 ；

2、线上办理：

（1）、湘医保APP、国家异地备案小程序

（2）、电话办理：0746-5729520。

参保人员办好备案手续后，即可在医院直接结算，只出个人自付部分结算出院。