江永县医疗保障局基金监管政策告知书

协议医疗机构“十不准”

1.不准以任何手段造假骗取医疗保障基金；

2.不准以减免自付费用等方式诱导参保患者住院；

3.不准降低住院标准；

4.不准以医保控费为由推诿参保患者或催赶参保患者出院；

5.不准虚假、冒名、挂床、分解住院；

6.不准虚开或重复化验、检查、治疗；

7.不准违规将目录外费用纳入医保结算，或串换药品、诊疗项目；

8.不准擅自增加收费项目、提高收费标准、分解或重复收费；

9.不准让参保住院患者到门诊交费；

10.不准拒绝或推诿异地就医直接结算。

协议零售药店“九不准”

1.不准以任何手段造假骗取医疗保障基金；

2.不准利用社保卡、医保卡套现；

3.不准违规留存参保人员的社保卡、医保卡和身份证；

4.不准串换药品，将非药品或其他物品纳入医保结算；

5.不准扩大个人账户刷卡服务范围；

6.不准开展社保卡、医保卡变相促销和诱导消费活动；

7.不准违规超量供应药品；

8.不准销售假冒、伪劣、过期药品；

9.不准重复收费、多收费。

参保人员“八不准”

1.不准伪造住院、购药票据和医药费用清单等材料骗取医疗保障基金；

2.不准提供社保卡、医保卡及身份证给他人或医药机构骗取基金；

3.不准为任何单位、个人和医药机构的骗保行为作伪证；

4.不准为了体检、疗养、陪护等挂床住院或虚假住院；

5.不准利用医药机构的优惠活动来套取医疗保障基金；

6.不准隐瞒第三方责任事故报销医药费；

7.不准刷社保卡、医保卡购买日常生活用品；

8.不准故意少报或配合单位瞒报缴费基数。

协议医疗机构和零售药店违法责任

一.依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》：

1.责令改正，属于公立医疗机构的相关责任人员给予处分。

2.拒付违规费用，暂停1至6个月服务协议，甚至解除协议。

3.骗取基金的，责令退回，处2至5倍罚款，并解除服务协议；相关责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格。

4.解除服务协议的，五年内不得再签。

二.依据《中华人民共和国刑法》及有关司法解释：

骗取金额达到5000元的，可以判处有期徒刑。

依据《湖南省高级人民法院关于贯彻〈最高人民法院关于常见犯罪的量刑指导意见〉的实施细则》：诈骗公私财物达到“数额较大”起点5000元的，可以在三个月拘役至六个月有期徒刑幅度内确定量刑起点。

用人单位和参保人员违法责任

一.依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》

骗取基金的，责令退回并处2至5倍罚款。

二.依据《社会保险法》

1.用人单位不办理社保登记并拒不整改的，处应缴数额1到3倍罚款，对直接责任人员处500元至3000元罚款。

2.用人单位未按时足额缴费的，责令限期缴纳或者补足，并按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴额1至3倍罚款。

三.依据《中华人民共和国刑法》及有关司法解释：

骗取金额达到5000元的，可以判处有期徒刑。

依据《湖南省高级人民法院关于贯彻〈最高人民法院关于常见犯罪的量刑指导意见〉的实施细则》：诈骗公私财物达到“数额较大”起点5000元的，可以在三个月拘役至六个月有期徒刑幅度内确定量刑起点。

江永县医保局打击欺诈骗保行动重点检查内容

（一）协议医疗机构：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为；

5.虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗，中医治疗以及其他高频度、高用量、高收费项目。

（二）零售药店

协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品.物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

投诉举报电话：0746-5726457

投诉举报邮箱：m13487478105@163.com