江永县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案

根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019]14号)、《湖南省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（湘医保函〔2019]18号）和《关于印发〈永州市开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（永医保发〔2019]3号）要求，决定在全县范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理行动，特制定本专项治理工作方案。

一、工作目标

在全县开展打击欺诈骗保专项行动基础上，结合江永实际，针对薄弱坏节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，集中力量严厉打击。通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，进一步完善制度，强化管理，建立健全医保基金监督管理长效机制。

二、治理范围

分类确定治理范围。定点医疗机构专项治理中医治疗违规滥用问题、检查化验违规滥用和大处方问题及诱导参保患者住院问题；定点药店专项治理医保卡违规滥用问题。

三、治理重点

（一）专项治理中医治疗违规滥用问题。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法，中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目：严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。

（二）专项治理检查化验违规滥用和大处方问题。全面核查医疗机构检查化验和处方的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询，访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、高套、分解、重复、套餐、无指征、体检等化验检查以及“搭车”开药、串换药品、小病大养、住院门诊购药等违规行为，严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。全年抽查大检查、大处方和报账高于3万元的病例不低于30%。

（三）专项治理诱导参保患者住院问题。全面核查医疗机构参保人员住院信息，通过审核病历，问询医疗机构有关人员、核查药品进销存、检查医院财务、回访患者等方式，重点治理医疗机构采取减免患者伙食费、减免自负费用、免费住院等方式诱导参保患者住院问题，全年抽查住院次数较多的参保患者的比例不低于30%。

（四）专项治理医保卡违规滥用问题。通过视频监控、信息比对，核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。

四、组织领导

成立江永县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，县医疗保障局党组书记、负责人周园娟同志任组长；党组副书记、副局长周祯猛同志，党组成员、副局长周光志同志，副局长蒋红辉同志任副组长，领导小组下设办公室，由县医疗保障局副主任科员周国祥同志任办公室主任，县医疗保障局基金监管股负责人宋永秋任办公室副主任。领导小组负责统一部署全县打击欺诈骗保专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题；领导小组办公室负责日常协调工作，督促全县各协议医药单位进行专项治理的自查自纠工作。

五、实施步骤

全县打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为2019年4-11月，分为4个实施阶段。

（一）自查自纠阶段（4-6月）

各协议医药单位按照工作方案要求，结合本单位实际，研究制定针对性、操作性强的专项治理工作方案，全面部署专项治理工作、认真开展自查自纠，并于5月底前上报专项治理工作方案和自查自纠报告。各医药单位要根据专项治理重点范围，认真排查梳理，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查阶段（5－10月）

县医疗保障局组织开展专项治理检查、建立行动清单，对发现的违法违规问题，依法依规严肃查处，严格责任追究。

（三）迎接市检查阶段（6-10月)

县医疗保障局和各医药单位将开展专项治理工作的资料搜集整理，随时准备迎接市医疗保障局对各县区专项治理工作开展的全面督导检查。

（四）全面总结阶段（11月）

根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度并总结经验，形成专项治理工作总结报告，及时上报。

六、工作要求

（一）加强组织领导。持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感，要认真部署，精心组织，周密安排，层层落实，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。

（二）强化宣传引导。要注重宣传引导，结合“宣传医保政策，共创健康生活”活动，充分利用电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口、县城大型显示屏等多种渠道宣

传医保法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径、公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。每个医药单位必须有一条以上的宣传标语，每层病房、结算处要有宣传牌，公布举报电话、邮箱。

（三）着力机制建设。要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点

问题领域的管理制度和工作机制，采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。