中共江永县医疗保障局党组

关于巡察整改进展情况的通报

根据县委统一部署，2021年9月22日至2022年11月30日，县委第三巡察组于对县医疗保障局进行了常规巡察。2022年1月25日，县委第三巡察组向中共江永县医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

县委巡察反馈4个方面13个问题，截至目前，已经完成整改13个。召开专题研究会议4次，制定完善制度5项。

一、学习习近平总书记对医保工作讲话精神韧性不足，为民服务思想铸得不牢，落实医保政策不够有力

1.理论学习不深入

整改进度：完成。

整改进展情况：一是强化理论学习。每月召集全体干部职工开展一次理论学习，认真学习习近平总书记、党中央、国务院关于医保工作的批示指示和政策精神。2022年3月21日组织全体干部职工再次学习《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，4月20日学习中共中央政治局就完善覆盖全民社会保障体系进行第二十八次集体学习和习近平总书记对社保工作作出重要指示，树牢为民思想。5月份邀请县委宣传部领导到我局进行理论学习中心组学习督导。二是完善学习制度。抓实党组理论学习中心组学习，对照县委理论学习中心组学习内容，研究制定《2022年江永县医疗保障局党组理论学习中心组专题学习重点内容安排》，合理安排年度重点学习内容。落实整改要求，严防学习“走过场”，要求结合自身分管工作进行研讨发言。三是纠正学习态度。班子成员落实整改要求，精心准备党课材料，联系具体负责的工作，认真开展党史学习教育，严禁照搬照抄，对照搬照抄情况进行常态化督查。党组理论学习中心组分别于2月、3月深入学习了习近平总书记关于医改工作的重要论述和国家、省医保局关于医保工作的新决策新部署，坚持用理论学习指导医保工作实践，推动全县医保工作高质量发展。四是开展批评教育。4月20日召开班子会议时党组书记要求今后凡是中心组学习，每个成员不得照搬照抄，否则书面检讨，并重新撰写相关材料。

2.意识形态工作责任制落实有差距

 整改进度：完成。

整改进展情况：一是健全意识形态工作制度。局党组把意识形态工作纳入党组会议重要议事日程，专题研究部署意识形态工作，开展单位舆情分析研判。4月6日已开展了一次舆情研判，专题研究了意识形态工作，并及时向县委和县委宣传部报告情况。二是压实工作责任。严格按照谁主管谁负责原则，层层落实责任分工，明确党组对意识形态工作负总责、党组书记是意识形态工作第一责任人、分管领导履行直接责任、班子成员履行“一岗双责”的责任制。三是加强学习教育。将意识形态工作纳入2022年医保工作要点和党组理论学习中心组学习计划，印发工作方案，学习传达中央和省委、市委、县委关于意识形态工作的重要会议精神、重要文件精神等议题8项；同时，按季分析研判一次医保领域意识形态工作，通报医保领域意识形态工作开展情况。四是加强阵地建设。狠抓舆论导向，防范化解意识形态领域风险，牢牢掌控网络意识形态主导权，落实舆情监测员、网络评论员各1名，做好重要节点和敏感时期的舆论监管，及时做好舆论引导；制定下发《江永县医疗保障局 新闻信息发布“三审”工作制度》，对于确定需要发文、对外发布的内容，进行严格审核规范。

3.医保基金监管有不足

整改进度：完成。

整改进展情况：一是完善工作机制。3月23日召开党组会，对监管工作进行了专题研究，进一步修订完善了《基本医疗保险定点医疗机构监管实施办法》《基本医疗保险定点零售药店监管实施办法》，通过线上智能监管和线下现场监管两种方式强化对定点医药机构履约管理全覆盖。同时，联合公安、司法、卫健、市场监督管理等8个部门建立医疗保障基金综合监管协同机制，转发省局《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》。由县人民政府发文成立打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作领导小组，对定点医药机构、参保人、经办机构等相关业务部门及个人开展集中整治活动，明确责任分工，层层压实责任，确保工作取得实效。二是充实监管力量。3月30日召开党组（扩大）会研究从结算审核岗位安排工作人员充实监管队伍，同时对从事监管工作的同志进行专一化调整，确保实效。三是加强业务培训。1月20日在县人民医院举办全县医疗机构基金监管业务培训会，全县医疗机构负责人参加培训。对新时期监管形势、监管模式发展、医保执法依据及执法程序等进行专题讲座。并定期对基金监管股工作人员加强相关政策和业务培训与交流学习，拟定计划，请司法部门相关专业人员对我局工作人员进行行政执法培训。四是强化日常监管。安排部署今年基金监管工作的重点，充分发挥现有医保信息系统的作用，从数据比对中发现问题的疑点，再现场核查，调查核实疑点的实质情况。如，2022年3月4日至17日对2021年度江永县城乡居民意外伤害稽查情况进行调查核实，通过调查共核实违规报账3人，并根据意外伤害委托协议规定对经办机构进行处罚；2021年12月28日至2022年1月26日对部分药店进行核查，违规刷卡资金已全部退回医保基金。五是严肃问责追责。对违纪违法违规的案件根据《湖南省医疗保障局关于建立医疗保障领域问题线索移送工作机制的通知》（湘医保发〔2021〕52号）文件规定进行移送移交处理，截至目前，已经移送1件案件到县纪委，移送20件案件到县卫健局。

4.医保惠民政策落实有差距

整改进度：完成。

整改进展情况：一是加大政策宣传力度。（1）通过微信朋友圈转发医保政策知识和湘医保、永州市医疗保障局等公众号发布的内容和不定期开展医保政策宣传活动来提升医保政策知晓率。（2）4月6日组织开展“学党史·送政策·听民意·帮代办”医保“微服务”活动，安排工作人员进村入户进行医保政策宣传，发放《2022年城乡居民医保政策小知识》资料70000余份，增强群众对医保政策的了解。（3）录制音频11份下发到各乡镇通过村村响广播大力开展医保政策宣传，提高群众对医保政策的知晓度。二是推进基层门诊基金使用。积极构建医保便民服务圈，通过与永州市医保汇报争取政策支持、与县卫健局联动推进卫生室申报定点，截止2022年3月31日全县有POS机110台，村（社区）卫生室医保接入率达到80%；部分卫生院已于2021年12月27日和2022年3月18日将医保基金拨付给村卫生室。三是提升基金监管能力。认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等系列文件精神，并严格按照要求落实；采取日常常态化监管和随机抽查等多样的监管方式，充分利用大数据信息平台，开展专项治理活动，严肃处理无依据检查、超出诊疗科目范围开展医疗检查、重复检查、欺保套保等不合理检查行为，实现医保监督检查全覆盖。如2022年3月底我局组织人员对涉嫌违规使用医保基金的卫生室进行调查处理，予以退回医保基金和行政处罚，并暂停服务协议6个月，同时处理结果以文件形式通报全县医药机构。

5.医保政策保障不力

整改进度：完成。

整改进展情况：一是待遇保障落实到位。2022年1月1日起按照2021年12月永州市人民政府下发关于印发《永州市医疗救助实施细则》的通知精神，执行永州市统一的医疗救助政策。因新系统上线未完善平台功能，2022年的医疗救助暂未补偿。市医保局已与省医保局申请尽快完善医疗救助系统设置，以便于工作开展，群众及时享受待遇，提升医保形象。2021年12月31日以前的住院患者按江永政办函〔2016〕18号文件执行医疗救助，为一、二类救助对象县域内住院提供基本医疗 、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务；为一、二类救助对象县外住院、三类对象实施医疗救助；根据永医保发〔2021〕25号文件从2021年11月1日起由“六重保障”（基本医疗保险、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底）转为“三重保障”（基本医疗保险、大病保险、医疗救助）有效防止特殊人群因病返贫。今年5月县人民政府金融办与县医保局下文推行“潇湘医惠保”商业补充保险，引进多元化、系统化的商业补充保险，切实补充基本医疗保险不足部分，降低老百姓医疗负担，解决老百姓“看病难、看病贵”的后顾之忧。二是提升政策执行力度。一方面按照省市相关文件规定，对困难人员实施倾斜政策，对省域内按规定转诊的患者，住院起付线连续计算，省域外按规定转诊执行参保地同等待遇政策。并积极与市局对接进行系统设置，对按规定转诊的住院患者医联体内不重复计算住院起付线。另一方面于2022年3月17日根据永州市《关于开展2021年永州市医保定点医药机构年度考核的通知》，我局2021年对医疗机构进行年度考核时强调将分级诊疗执行情况和转外就诊率指标纳入2022年江永县医保定点医疗机构年度考核，以促进分级诊疗取得实效，减少病人就医负担，提高患者在县内住院就诊率，减少转外率。三是加大宣传力度。与县卫健部门联合开展宣传，扩大宣传覆盖面，力争让医保政策家喻户晓，深入人心。如：2022年4份以来县医保局与县卫健局所属医疗机构结合公共卫生工作，开展了65岁老年人健康体检和医保政策、基金监管宣传等活动，共发放医保宣传册30000余份、接受现场咨询900余次，收集特殊门诊审批资料50余份，全力打通群众办理医保业务“最后一公里”，不断增强人民群众的获得感、幸福感，活动得到群众的一致好评。

6.“四医”联动改革推进乏力

整改进度：完成。

整改进展情况：一是全面推行DIP付费方式改革。医保部门在全市医保基金市内住院预算内，按病种分值和分值点值对各医疗机构的住院病例进行标准化支付，实现市域内同病同支付标准。此项改革改变了原来将住院总额控制指标分县区细分至定点医疗机构的情况，医保基金分配模式从“分蛋糕”到“争蛋糕”，在医保基金总额预算内，引导医院通过控制成本，提升医疗服务水平与服务能力来争取医保基金支付，促进医院间良性竞争，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗费用负担。DIP付费方式改革启动以来，我局高度重视。立即成立DIP付费改革工作小组，明确专人专班负责工作落实。认真按照上级要求，对我县三家公立医院、两家民营医院做好业务培训。各医疗机构成立DIP付费学习小组，每周二次现场培训和实操，由我局负责DIP付费改革的业务骨干进行线上线下指导，目前我县5家医疗机构均完成DIP付费接口改造，1-3月份接口数据已上传。二是持续做好药品集中带量采购工作。我局对本辖区2022年度国家组织集中带量采购和抗菌药物专项集中采购协议采购量进行平台数据监测，及时上报报表，数据资料，努力完成目标任务。根据集中带量采购要求，按时预拨带量采购约定采购金额的50%预付款。2022年1-3月我局已预拨医保预付款到公立医疗机构，督促医疗机构收到医保预付款后，按规定及时将预付款拨付至中选药品配送经营企业。积极与市局对接，对经常出现断货现象的药品提出解决方案，为医疗机构解决因断货原因完不成约定采购量而私自购进其他药品的情况。三是明确县人民医院等县级公立医院转诊转院工作职责。在县、镇、村三级医疗机构严格执行分级诊疗制度。一方面明确工作职责，我局将政务中心转诊平台设立到医疗机构，县外转诊由县人民医院、县中医院具体承办；具体负责常见病、多发病、疑难病、新生儿科、儿科、妇科、产科等县外转诊业务。另一方面加强部门协同，大力支持县级公立医院提升诊疗技术。积极配合卫健部门做好数据分析、调查问卷等评估工作，推进紧密型医共体建设。协助县级医院申报重点专科建设，引进和外请专家，逐步实现“小病不出乡，大病不出县”目标。将分级诊疗执行情况和转外就诊率指标纳入医疗机构年度考核，促进分级诊疗取得实效。对未经逐级转诊和备案的严格执行下调报销比例政策。

二、落实全面从严治党主体责任存在不足，财务管理有待进一步加强，作风建设仍需久久为功

1.落实全面从严治党不够有力

整改进度：完成。

整改进展情况：一是2022年2月28日，出台《2022年江永县医保局党风廉政工作计划》，健全岗位管理制度，规范权力运行的廉政制度、监督制度；2022年3月21日召开第一季度局系统党风廉政建设专题会，确立了待遇审核、意外伤害调查、基金监管、基金拨付、特门特药审批5个廉政风险点，各股室负责人为责任领导，业务承办人为责任人。截至目前为止主要负责人对五个风险点的责任人进行了2次谈心谈话。二是认真贯彻执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，落实《准则》提出的“领导干部要带头谈”的要求，做到“三必谈”，即党员领导干部与党员中层干部谈、党员中层干部与普通党员谈，普通党员与群众谈。4月20日由党组书记对全局工作人员开展廉政谈话，特别强调五个风险点的岗位人员。

2.“四风”整治不够彻底

整改进度：完成。

整改进展情况：一是认真学习制度。2022年4月1日，召开全体干部职工大会，学习《江永县医疗保障局财务管理制度》及《中央八项规定》，进一步规范财务管理，健全财务制度。二是积极整改落实。2022年1月25日组织召开全体干部职工大会，认真学习《江永县国家工作人员因私出国（境）管理审批办法》（江永组〔2018〕4号）文件，严格执行审核审批制度，明确具体经办人，证件集中保管，对新进人员逐个进行核实，护照、港澳通行证等证件均已按要求上交到单位集中保管，并由局党组分管领导对涉事人员进行批评教育。三是开展批评教育。针对形式主义突出的问题，2022年1月25日对照搬照抄《意识形态责任制述职报告》与《县医保局党组会议议事规则》材料的问题，由党组对相关人员进行批评，并在全局进行通报，确保以后不再出现类似情况；同时，对局内部管理制度和新闻稿件三审制度进行修订，明确稿件审核责任人，杜绝此类现象再次发生。

3.财务制度执行不够严格

整改进度：完成。

整改进展情况：一是加强学习。2022年4月1日，召开全体干部职工大会，认真学习《湖南省基层工会经费收支管理实施细则》（湘工发〔2018〕20号）文件，《行政事业单位差旅费管理办法》《江永县党政机关公务租车管理办法》。严格按照规定的奖励范围、标准、发放方式执行，确保工会经费、租车费用、差旅费合规合理使用。二是核实清缴。组织财务人员对近年来违规多报销差旅费情况进行了核实，追回2019年10月至2021年7月违规多报出差伙食补助和乘车补助，并上缴县纪委专户。三是开展教育。在全体干部职工大会上局党组对涉事人员进行批评教育。

三、党的政治引领作用发挥不够，党建工作存在薄弱环节，干部队伍建设有待加强

1.民主集中制执行不坚决

整改进度：完成。

整改进展情况：一是加强学习。2022年1月25日组织班子集中学习《中国共产党党内监督条例》等系列内容，提高班子成员思想、民主认识和班子成员的规矩意识。二是建章立制。2022年2月18日经班子集体研究，出台《江永县医疗保障局“三重一大”事项民主决策制度》《江永县医疗保障局党组议事规则》等系列制度，明确局党组会议事范围、决策程序和落实举措，严格按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则决定重大事项，提高医保局谋事能力和议事水平，强化党内监督工作，把权力关进制度的笼子。整改以来，我局召开局党组、班子会议研究财政开支、人事任免事项1项、研究定点医药机构申报5家，均做到了程序严谨、步骤规范、民主决策，均由局党组成员先行表态发言，党组书记综合集体意见最后定调定格。

2.选人用人不讲规矩

整改进度：完成。

整改进展情况：一是积极整改。2022年3月30日召开局党组会，邀请纪检监察组组长出席了会议。会上，对巡察整改意见进行专题研究，并组织与会人员集体学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》、对于违规任命的人员予以免职，并于2022年4月1日召开全局工作人员会议上予以宣布。二是补齐短板。我局按照动议、民主推荐、考察、会议研究、公示的程序任命局医药价格和招标采购股股长。经民主推荐、党组研究决定任命局办公室负责人、医药服务管理股负责人、规划财务和法规股负责人。三是接受监督。将局内部人事任免程序和结果，及时上报县委组织部审核备案，确保选人用人符合规矩及程序。

3.党建工作责任制落实有欠缺

整改进度：完成。

整改进展情况：一是坚决贯彻制度。2022年2月23日局支部书记组织局机关党支部委员认真学习了党支部选举的各项程序和规定，确保在支部换届和支部委员补选时，严格遵照党支部换届的每道程序做好相应工作，杜绝选举程序不严谨现象的再次发生。二是树牢思想基础。2022年3月18日组织支部委员认真学习了党员发展程序和规定，确保今后党员发展过程中严格对照党员的发展程序不折不扣地做到位。三是积极开展谈话。今年以来支部委员之间已经开展谈话4次，与党员谈话10次。

四、巡察整改落实不到位，“后半篇文章”蜻蜓点水，举一反三仍需加强

整改进度：完成。

整改进展情况：一是优化办事程序。建立了特殊病种门诊医疗待遇审核专家委员会，共有专家21人，专家都具有主治医师以上级别的职称；病种评定由委员会按照文件规定的申报、评审、复核等环节进行核准。参保患者只须将相关资料交到政务大厅医保窗口即可；同时，为方便群众，在县人民医院门诊二楼的特殊门诊科新增特门代收代办业务，对需月底方可办理的特门申请人员代收病人的申请资料，并告知办理流程、办理时限，由特门评审专家统一评审，坚持公正、公平和公开的原则，不定期邀请纪委、人大代表、政协委员、县纪委监委驻卫健局纪检组监督评审过程。下月初及时将审批结果告知病人，审批通过的告知审批结果和享受待遇时间；审批不通过的告知原因，并将资料领回。截至目前，为全县慢性病患者办理特殊门诊业务6807人次，其中，通过代办代缴3680人次，办理时限较整改前缩短15工作日。二是严格执行政策文件。符合条件评审通过的对象，按省人社厅、省财政厅《关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法的通知》（湘人社发〔2017〕93号）第十五条“参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇”的规定，次月享受待遇。三是灵活处理区分特殊情况。对恶性肿瘤放疗、化疗期、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗等重大疾病患者实行随时审批，当月享受待遇。不符合的做好政策解答，告知病人将资料领回。自整改以来，我局共审批特殊门诊155人次，其中慢性肾功能衰竭101人次，均由特门评审委员会按程序进行审批。四是强化政策宣传。我局常态化与医药机构一起宣传相关医保政策，尽可能使每位参保人员都知道特殊门诊办理相关政策。五是经办服务前移。在桃川中心卫生院设立特殊门诊取药点，代收特殊门诊申报资料再统一由我局组织相关工作人员前去审批，真正实现让信息多跑路，群众少跑腿。

欢迎社会各界群众对巡察整改落实情况进行监督，若有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：0746-5724964，邮箱：jyylbzj@163.com。

中共江永县医疗保障局党组       

2022年9月26日